[案例說明]：

A廠是專業(yè)的汽車車架生產(chǎn)廠商。近期，其生產(chǎn)的一批車架因?yàn)楹附訂栴}，導(dǎo)致車架斷裂的嚴(yán)重質(zhì)量事故。經(jīng)過調(diào)查確認(rèn)，是焊接的時(shí)候電壓偏低致使焊接熔入深度不足。但是調(diào)查生產(chǎn)當(dāng)日的首件檢查記錄、焊接設(shè)備電壓確認(rèn)表發(fā)現(xiàn)都沒有問題。再繼續(xù)分析當(dāng)日生產(chǎn)的所有產(chǎn)品及當(dāng)日的其它異常事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)當(dāng)日中間因A廠的變壓器燒毀，A廠曾經(jīng)停電1小時(shí)，停電后再生產(chǎn)的車架全部出現(xiàn)了焊接問題。而當(dāng)日生產(chǎn)的人員認(rèn)為首件已經(jīng)檢查過了、焊接設(shè)備也已經(jīng)點(diǎn)檢過，在停電后就沒有再進(jìn)行了。

[原因分析]：

不良現(xiàn)象：車架斷裂

一次因：焊接熔入深度不足致使焊接不良

二次因：設(shè)備的電壓不足，而A廠的生產(chǎn)人員沒有確認(rèn)到

三次因：A廠的生產(chǎn)人員沒有進(jìn)行停電后的首件檢查及設(shè)備電壓確認(rèn)

四次因：A廠的生產(chǎn)人員認(rèn)為首件只是當(dāng)日生產(chǎn)的第一件，沒有認(rèn)知到停電生產(chǎn)的第一件也應(yīng)該是首件，也應(yīng)該首件檢查和設(shè)備點(diǎn)檢

五次因：A廠對“什幺稱為首件”認(rèn)知不足

[預(yù)防措施]：

立即在工廠內(nèi)宣傳、教育、張貼“什幺稱為首件”如下：
*每日開機(jī)后之首件            *換件生產(chǎn)后首件

*機(jī)器故障修護(hù)之首件          *模治具修護(hù)或調(diào)整后之首件

*品質(zhì)問題點(diǎn)對策后之首件      *作業(yè)人員更換后之首件

*作業(yè)條件重新設(shè)定后之首件    *停電后之首件

*收工前之首件

[案例反省]：

進(jìn)行首件檢查的目的就是為了確認(rèn)剛開始生產(chǎn)時(shí)的人、機(jī)、料、法是否符合設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)人、機(jī)、料、法有變化的時(shí)候，就應(yīng)該重新進(jìn)行確認(rèn)。這樣才能保證生產(chǎn)的一致性。

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